三明公立医院高质量发展之路：打造县域医共体，提升医务人员阳光收入

（原标题：三明公立医院高质量发展之路：打造县域医共体，提升医务人员阳光收入）

公立医院是我国医疗服务体系的主体。

“推动公立医院高质量发展，将为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。”在6月7日进行的国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委副主任李斌点明公立医院改革发展的意义所在。

在此方面，医改先锋福建省三明市积累了长足经验。5月26日，国务院医改领导小组秘书处亲赴三明，举办推广三明医改经验现场会暨培训班，其中推动公立医院高质量发展，加快健全现代医院管理制度是三明经验的重点。

自2012年启动医改以来，三明先后在县域医共体建设、医防融合、医务人员薪酬制度改革等方面探索出独特路径。三明医改操盘手、现任三明市人大常委会主任詹积富在接受21世纪经济报道记者采访时说：“在‘十四五’期间，公立医院高质量发展的重点，是由以治病为中心转向以健康为中心，让人民群众少得病、迟得病、不得病。”

以医共体建设夯实医防融合基础

基层优质医疗资源的匮乏是长期以来制约卫生健康事业高质量发展的主要短板。“我们国家医疗资源总量不足、优质资源匮乏，分布也不够合理，特别是基层医疗服务机构在当地比较弱。”国家卫生健康委主任马晓伟在2019年两会期间指出“看病难”问题的原因所在。

国办此次发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》（下称《意见》），将构建新体系摆在各项工作之首。李斌表示，要发展紧密型城市医疗集团和县域医共体，按照网格化布局，探索一体化管理，推动从以治病为中心转向以健康为中心，落实分级诊疗制度。

其中县域医共体建设对于统筹县乡村三级医疗卫生机构管理、增强基层医疗卫生服务供给具有重要意义。根据国家卫生健康委数据，截至2021年3月底，我国已建成县域医共体4028个。

其中三明迈出的第一步是“乡村一体化”。自2016年起，三明推进乡镇卫生院在行政村设立公办卫生所，截止2020年末共建立了1811个村卫生所，并开通医保。“患慢性病、常见病的村民在村里就可以拿药报销，享受基本的公共卫生服务与医疗服务，这就是所谓的打通医疗服务‘最后一公里’”。三明市副市长张元明在接受21记者采访时表示。

“乡村一体化”为三明县域医共体建设夯实了基础。自2017年起，三明在各县域内确定一家实力较强的综合医院作为总医院主体，将县乡村三级公立医疗机构整合为人财物事一体化的整体，并赋予总医院办医自主权。

在詹积富看来，总医院更应该被视为健康管护组织：“健康管护的责任不仅是提供治疗，还要加强医防融合，提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少得病、迟得病、不得病。”

如何激发公立医院参与健康管护工作的积极性？三明采取的做法是将医保基金按照“总额包干、超支不补、结余留用”的原则，按人头年度打包支付给各总医院，医保基金从只支付医疗扩展到健康管护。

“医务人员从事慢性病日常基本保健服务、科普宣传、康复训练指导等工作也能获得工分、在绩效评定中获得肯定，有效推动临床医生、护理人员主动参与医防融合工作。”詹积富说。

切实提升医务人员阳光收入

“要合理提高医务人员薪酬水平。”国家卫生健康委体制改革司司长许树强在上述吹风会上表示，医疗行业的特点是：培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应当得到合理的薪酬。我们要允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，合理确定、动态调整医务人员的薪酬水平，建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实现以岗定责、以岗定薪，责薪相实、考核兑现。

长期以来，医务人员收入多与药品销售情况挂钩，而医疗服务性项目价格偏低，这一制度为药品带金销售等行为提供了可乘之机。

在严厉打击药品流通领域乱象、纠正医药购销领域不正之风的同时，三明深知“纠建并举”的重要性。“一方面，通过对高回扣嫌疑药品进行重点监控等方式治理药价虚高；另一方面，需要切实提升医务人员的阳光收入，充分彰显医务人员的劳务技术价值。”张元明告诉21记者。

厉行改革以来，在全市公立医院医药总收入中，医疗服务性收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，优化为2020年的41%∶33%∶26%。

医务人员薪酬制度改革与公立医院收入“腾笼换鸟”齐头并进。三明创造性地提出工资总额考核控制制度与全员目标年薪制。詹积富说，公立医院工资总额计算以医疗服务性收入为基数，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的直接联系。在工资总额分配结构方面，医生、护士、行政后勤人员的最高年薪比例为5:4:1。

在2018年，慢性病一体化管理绩效考核奖励金与家庭医生签约服务收入也按比例被纳入工资池，更加提倡医疗行为从“治已病”向“治未病”的转变。

鼓励对主要负责人实行年薪制，是《意见》中提出的明确要求。自2013年起，三明率先推出院长目标年薪制，由医改领导小组聘任公立医院院长，院长年薪由同级财政全额负担，体现院长代表政府履行医院管理责任，切断院长与医院之间的利益联系。

同年，医生目标年薪制也按照医生收入高于社会一般平均收入3-5倍的标准正式落地。在2017年，全市三级与二级公立医院医生的目标年薪分别以20%与10%的幅度增加。

自2015年起，三明实现全员目标年薪制，将原有的公立医院编制使用审批制改为备案制，淡化二级以上公立医院编制管理，由公立医院自主考录聘用人员，实行编内编外人员同工同酬。

根据三明市医保局提供的数据，2012年改革后，全市22家县级以上公立医院的工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，提高3.08倍；在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元，年均增长11.87%，其中医生队伍人年均收入由5.65万元增加到16.93万元，年均增长11.59%；

在2020年，医生最高年薪达59.80万元。斩断药品流通领域腐败链条非但没有减少医务人员收入，反而使他们获得了更多阳光、体面的收入。

“只有更加注重发挥薪酬制度的保障功能，使付出和待遇相匹配，才能激发广大医务人员干事创业的动力和活力。”许树强说。

（作者：尤方明 编辑：周上祺）

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