商业健康险产品的发展悖论

（原标题：商业健康险产品的发展悖论）

长期以来，中国医保以被动赔付为主，无论是医疗服务还是药企都借此快速做大规模。在医保地位较为薄弱的情况下，中国的商业健康险面临较大的风险，不得不将自己的赔付范围紧紧限制在医保报销范围内。虽然对医疗保障的提升有着明确的诉求，但受制于支付能力和意愿，个人更愿意在类寿险的定额给付的重疾险上进行持续的高额投入，而只愿意在赔付型医疗险上投入较低的金额。这导致中国的商业健康险市场始终无法在实报实销的医疗赔付上做出规模。

与主要经济体以团险为主的市场不同，中国市场的健康险团险发展规模一直较为有限，企业补充医疗保险主要以高福利的企业为主，市场空间较为有限。而个险市场由于逆选择严重，保费始终维持在中高端的定位。随着引入免赔额这一风控工具之后，保费降到了只有数百元的价格，这满足了用户的心理预期，最终获得了高速的增长。

但低保费虽然带来了巨大的客群却没有带来保费规模的高增长，这又反过来制约了对市场的影响力。另一方面，由于保费较低，尽管设置了高达1万元的免赔额，但赔付率逐年走高，部分保险产品的综合成本率已经超过了100%。如果不能持续涨价，类百万医疗险的产品可持续性较弱。

而且与国外不同的是，商保并不属于必需品，用户对价格非常敏感，无法通过持续上涨保费来推动市场规模的增长，只能通过不断获取新客户来带动市场规模。虽然中国保险覆盖的深度和密度都不高，市场还有着一定的空间，但也要看到，中国仍有着庞大的低收入人群，他们更适合通过安全托底网（医保+大病医保+医疗救助）而非商业保险来覆盖。因此，中国商业健康险的真实发展空间并没有总人口数那样大的规模，而是要撇去低收入人群和不适宜购买商保的人群。

因此，如果新流入的用户减少，要保证类似百万医疗险这样的低价保险的可持续性，保险产品未来的增长将不得不依靠涨价。但涨价势必会流失客户，尤其是对价格敏感的健康体。因此，市场规模就呈现了一个内在悖论：不涨价，市场难以维系；涨价，市场规模无法增长甚至可能缩小。

在这样的悖论下，惠民保可看作是市场的突围之举，希望大幅增加新用户的流入来缓解内在的矛盾。但惠民保的解决方案是在免赔额提升的同时，将保费进一步下降以吸引客源。这一举措虽然吸引了更多用户，但由于保费过低，与保险追求规模的市场需求再次出现了背离。虽然在2021年推出的惠民保产品普遍上涨到100元以上，但由于大部分城市的参保率并不高，依然很难获得有效的保费规模。而且，由于惠民保对所有人群实行均一费率，且向带病体和老年人开放，其赔付率必定逐年走高，且增速要远高于主要面向年轻群体的百万医疗险，持续提价是必然的市场趋势，这必将导致用户逐步流失，再次重复了百万医疗险的悖论。

而在发达国家和地区，保费上涨或高保费并不是一个困扰市场的问题，大部分健康险产品都是没有免赔额且保费较高，但这并没有阻碍用户的购买意愿。一方面，可以认为这些市场的保险教育较为充分，但更重要的是，这些地区的人均国民收入都是中国大陆的数倍，用户购买能力和意愿度较高。

从海外市场来看，在医保为主的国家分为两种商保模式，一种是医保和商保分立的二元模式，另一种是商保只是医保的补充。二元模式下，特别是德国和澳大利亚的模式是将商保与医保分立，允许高收入群体单独购买商保，但前提是其退出医保。当然，企业也可为医保员工购买补充型的商保，但由于医保覆盖的深度较强，个人更多的需求集中在提高病房等级和增加牙科项目上，补充型的商保规模不大。对于企业来说，由于高收入群体是完全移出医保，为他们缴纳商保也是按照原先的医保缴纳模式（企业和个人各50%），企业并没有增加负担。而补充型商保的支出较低，占员工工资比例不足1%，对企业负担也很轻。这是这些地区的团险获得了较大发展的原因。

而在完全以医保为主，商保只是一个完全补充角色的地区，商保更多是以个险形式出现，团险的规模普遍较小。这是因为企业已经为员工缴纳了医保，再购买商保的动力不足。且补充型商保占员工工资比例要远高于欧洲。因此，企业很难成为商业健康险的主力买方。但在个险为主的市场，用户的购买意愿和能力是关键。正如在上文中分析的，在人均国民收入较高的地区，个人购买赔付型医疗险的意愿度较高，且愿意支出的保费较高。这一支出意愿随着人均收入下降而下降，这也是当前中国大陆地区医疗险的最大困境。

因此，从市场现状来看，赔付型医疗保险要走出困境，除了企业增加购买意愿之外，只能依靠个人提高购买力和意愿。而且，由于惠民保已经将保费降到极致，市场通过向下突围的可能性已经不存在了，只能通过向上涨价的方式来拓展，这更依赖于企业和个人的能力和意愿。

当然，商保并不是没有机会，随着老龄化和医疗新技术的发展，医保自身的压力非常大，不得不进行持续的改革，随着医保改革，商保的发展也将迎来转机，有助于产品设计和赔付控制，从而推动用户分层。